ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP MENGGUNAKAN DIAGRAM FISHBONE DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAYAPURA PADA TAHUN 2025

Abstrak

Kelancaran arus kas operasional rumah sakit sering kali terhambat oleh penundaan pencairan klaim JKN akibat masalah ketidaklengkapan dokumen atau kesalahan administratif dalam proses verifikasi BPJS Kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi dan menganalisis akar penyebab terjadinya pending klaim BPJS rawat inap di RS Bhayangkara Jayapura menggunakan metode Diagram Fishbone. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi langsung, dokumentasi arsip, dan wawancara mendalam terhadap 9 informan yang dipilih melalui teknik purposive sampling dari Unit Rekam Medis, Keuangan, Administrasi Rawat Inap, dan IT/SIMRS. Analisis data menggunakan metode reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesimpulan yang dipetakan ke dalam Diagram Fishbone berdasarkan aspek Man, Method, Machine, Material, Measurement, dan Environment. Hasil penelitian menunjukkan adanya penurunan efektivitas klaim pasca-Januari 2025, yang memicu berkas pending berkisar 200–240 per bulan. Faktor utama penyebab pending klaim meliputi: aspek Man (kurangnya pelatihan berkelanjutan bagi petugas pengkodean dan administrasi); Method (perubahan regulasi dan SOP yang tidak disosialisasikan secara merata); Machine (sistem SIMRS yang sering error dan belum terintegrasi langsung dengan aplikasi BPJS); Material (resume medis tidak lengkap atau format tidak sesuai); Measurement (belum adanya pelaporan berkala dan dashboard monitoring klaim real-time) ; serta Environment (koordinasi antarunit yang bersifat reaktif dan arus informasi eksternal yang lambat). Kesimpulan: Masalah pending klaim di RS Bhayangkara Jayapura bersifat sistemik dan saling berkaitan. Oleh karena itu, diperlukan standarisasi dan digitalisasi kontrol melalui intergrasi sistem SIMRS-BPJS, pemberlakuan checklist dokumen, serta evaluasi rutin bulanan guna meminimalkan hambatan finansial rumah sakit.