Gambaran Ketepatan Penulisan Kode Diangnosis Rekam Medis Rawat Inap di RSU Darma Yadnya

Abstract

Rekam medis adalah suatu berkas yang berisi catatan dan dokumen kesehatan seseorang yang terdiri dari identitas pasien, hasil pemeriksaan baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Jenis penelitian observasional dengan rancangan deskriptif. Sampel yang digunakan ada pada bagian dari populasi yang terdiri dari seluruh petugas coder yang berjumlah 2 orang dan 96 berkas rekam medis pasien rawat inap. Adapun variabel dalam penelitian ini adalah variabel demografi (umur, jenis kelamin dan pendidikan), masa kerja, pengetahuan, pelatihan terkait penulisan kode diagnosis dan ketepatan penulisan kode diagnosis. Temuan demografi meliputi umur, jenis kelamin dan pendidikan dari 2 orang responden diantaranya sebagai berikut: sebanyak 1 orang responden berumur < 30 tahun sedangkan 1 orang responden lainnya berumur > 30 tahun, kedua responden berjenis kelamin perempuan, dan sebanyak 1 orang responden lulusan pendidikan perekam medis sedangkan 1 orang responden lainnya non rekam medis. 1 orang responden memiliki masa kerja kategori baru sedangkan 1 orang responden lainnya memiliki masa kerja kategori cukup lama. Kedua responden memiliki nilai pengetahuan dalam kategori baik tentang ketepatan penulisan kode diagnosis. Kedua responden pernah mengikuti pelatihan. Penulisan kode diagnosis yang tepat sebanyak 67,7% rekam medis dan terdapat 32,3% rekam medis dengan penulisan kode diagnosis yang tidak tepat serta tidak ditemukan atau tidak tercantum identitas petugas coder yang mengkoding pada lembar rekam medis, sehingga peneliti tidak dapat mengetahui kesalahan pengkodean dari masing-masing petugas coder yang memberikan kode diagnosis.